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基层三个合理处方的点评

日期:2020-08-04    编辑:武汉和田医院 徐进学    来源:红杏e生       分享 :

摘要


一个医师的水平高、低,通过处方可以看出一、二。水平高的医师不但处方合理,其疗效亦会很明显,反之,水平低的医师,其处方的合理性不高,其疗效亦得不到保障。基层医疗机构,在设备、人员方面无法与大医院相高,但通过不断学习,不断总结经验,是可以提高处方的合理性,从而提高疗效的。本文就本人在临床上所见的几个合理的处方写出来,与大家共享。


关键词:处方、合理性


例一


患者张XX,男,40岁,因“发热、咳嗽、咳脓痰一周”来院。既往身体健康,无药物及食物过敏史。体检:T:37.8℃,P:87次/分,R:20次/分,BP:120/ 70 mmHg。神清,精神稍差,咽充血,双肺呼吸音粗糙,两下肺可闻及湿性啰音,HR 87 bpm,律齐,无杂音。辅助检查:血常规:WBC13.63×109L、Lym32.8%、 Gra58.7%、 RBC3.76×1012L、 HGB124g/L、 PLT198×109L;超敏全血C反应蛋白23.5mg/L;随机血糖7.2mmol/L?肺炎支、衣原体:CPN(-),MP(-);全胸正侧位片;考虑右下肺少许感染。诊断:肺炎。


处方:


1.0.9%氯化钠注射液150ml+(皮试)头孢哌酮钠舒巴坦钠针剂2.5,静脉滴注,每日二次。


2.10%葡萄糖注射液100ml+氨溴素针剂30mg,静脉滴注,每日一次。


3.急支糖浆100ml×1瓶,10ml每日三次。


4.复方锌布颗粒12包×1盒,备用。


点评:


患者有发热、咳嗽、咳脓痰症状,辅助检查支撑肺炎的诊断,符合应用抗生素的原则。因头孢类抗生素是时间依赖型抗生素,故每日二次。对于肺炎,根据经验医学,肺炎的病原菌多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等,部分年老患者可能会出现混合感染。在临床上,选用抗菌谱较广,且是杀菌的药物。本例患者选用第三代头孢类抗生素。


对于肺炎患者来说,抗生素治疗是必不可少的,但促进支气管,气管的分泌物排出同样重要,因此应用氨溴素及急支糖浆。


肺炎出现发热,给复方锌布颗粒备用,用以退热。本品为复方制剂,每包含葡萄糖酸锌0.1克,布洛芬0.15克,马来酸氯苯那敏2毫克。


治疗一周后,患者症状明显缓解,继续巩固治疗。


例二


患者刘XX,男,52岁,因“左足拇趾处红胀、疼痛二天”来院。既往有“痛风性关节炎”二十余年,无药物及食物过敏史。体检:T:36.5 ℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/ 70 mmHg。神清,精神稍差,左足拇趾处红肿、有压痛,活动受限。辅助检查:血常规:WBC10.10×109L、Lym33.6%、 Gra59.5%、 RBC3.47×1012L、 HGB123g/L、 PLT206×109L;超敏全血C反应蛋白20.5mg/L;随机血糖6.9mmol/L,肾功能:BUN9.00mm0l/L、 Cr156.5um0l/L、UA526um0l/L;结合病史、临床表现、体检及辅助检查。考虑:痛风性关节炎。


处方:


1.5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松针剂10mg,静脉滴注,每日一次。


2.非布司他片40mg,每日一次,口服。


3.苯溴马隆片50mg,每日一次,口服。


4.碳酸氢钠片0.5,每日二次,口服。


控制含高嘌呤类食物(豆制品、海鲜、动物内脏、啤酒)摄入。


点评:


患者有“痛风性关节炎”二十余年,且肾功能有轻度损害,本次疼痛发作二天,因此止痛以糖皮质激素为主。秋水仙碱是痛风性关节炎的特效止痛药,但有时效性,一般在痛风性关节炎发作的24小时内有效,且有一定的副作用,现多被糖皮质激素及非甾体类消炎止痛药替代。


非布司他片为黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂,适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。减少尿酸生成。但在刚开始应用时,可能会引起痛风的发作,这是因为血尿酸水平的改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来,故应同时应用止痛药。


苯溴马隆片为抑制尿酸重吸取,促进尿酸排泄的药物,与减少尿酸来路的药物联合应用,使尿酸降低更明显。


在碱性环境下,尿酸更易溶解,更易随尿液排出体外,因此,应用碳酸氢钠片的目的是碱化尿液。


高尿酸血症是一个代谢性疾病,男性多发,尽管饮食的原因仅占20%,但适当控制饮食,尤其是高嘌呤类食物的摄入,对降低血尿酸是有帮助的。


例三


患者,高XX,男,46岁,因“头昏、头痛加重一周”来院。既往有“高血压病”十余年,无药物及食物过敏史。体检:T:36.5 ℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:180 / 100 mmHg。神清,精神稍差,咽无充血,双肺呼吸音清晰,HR 60 bpm,律齐,无杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音存在,四肢活动可,病理征(-);辅助检查:血常规:WBC8.23×109L、Lym31.2%、 Gra62.5%、 RBC3.68×1012L、 HGB135g/L、 PLT227×109L;随机血糖6.8mmol/L;心电图:1.窦性心律 2.部分导联ST改变;追问病史,患者半月前多次检查血压均在正常范围。故自行停用降压药物(硝苯地平缓释片、美托洛尔片)。考虑:高血压病3级高危组。


处方:

1.20%甘露醇注射液250ml,快速滴注。


2.尼莫地平片20mg,口服。


经上述处理后观察患者半小时,患者头昏、头痛症状有所缓解,复查血压BP:160 / 90 mmHg。遂嘱患者回家继续按时服用硝苯地平缓释片、美托洛尔片,并进行血压监测,不要轻易停药。


点评:


患者有“高血压病”十余年,长期应用降压药。但未经监测,轻易停药,导致血压反跳,这种情况很容易因血压增高导致严重并发症,从而影响患者生活质量。针对这种血压突然增高,原先多考虑应用硝苯地平片10mg舌下含化,但临床应用过程中,硝苯地平片降压作用过于迅速,很容易导致因血压迅速下降,致脑缺血。现多用降压较温和的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂,既可降压,又不至于导致脑缺血。针对高血压病的头痛症状,临时应用20%甘露醇注射液250ml 快速滴注可缓解症状。患者在未停用降压药时,血压控制尚可,本次血压增高为停药所致,故再次启用降压药时仍沿用原先降压药,继续观察降压效果及有否降压药副作用发生。


基层医疗机构受主、客观因素的限制,对疾病的诊治有一定的影响。全面、仔细了解患者的病情,在此基础上作出合理的处方,才能使患者受益最大。这也是基层医务工编辑努力的目标。


参考文献


1.龙子江主编. 药理学[M]. 2013.


2.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志—中华医学会风湿病学分会


3.陆再英,钟南山.内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008:251-266


栏目编辑:李劲

责任编辑:邹小勇

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