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药师,健康和医药发展历程中真正的推动者——写在《寻找身边最美药师》的瞬间

日期:2021-01-22       分享 :

药师,在佛教中属于一种佛名,善治一切诸病。药师古称药工或医师,是一种神圣而伟大的职业。药师在国际上统称Pharmacist,可唯独在我国会有多种称谓(医院药师、临床药师、执业药师、主管药师、主任药师等),资格、岗位和职称混淆一起,十分怪异。药师是人类生命和健康的保护者,现代医疗保健团队(医药护)的组成者,合理用药流程终端的保护者,现在,又得多加一句,鉴于药物治疗的真实世界是利弊参半,因此,药师必须成为药物治疗利弊权衡的决策者。古往今来,药师发现、发明了很多新药,并将药物制成各种适宜的剂型(片、胶囊、丸、散、膏、丹、栓剂等),为人类征服病魔作出了不可磨灭的贡献。麻醉药、抗生素、胰岛素、避孕药、镇痛药、抗抑郁药……每一种新药的问世,都有着药师们不为人知的艰辛付出。20世纪末,药师又在药学服务(用药咨询、药学监护、慢病管理)和处方审核与点评上,药物治疗管理(MTM)、药物治疗浓度监测(TDM)和直接面向患者药房(DTP)上继续努力。



喝上一杯“可口可乐”,清爽、甜美,在现代的年轻人看来再普通不过了,但您知道吗,可口可乐是谁研制的?碳酸型饮料在绝大多数人的概念里等同于可口可乐,这种在全球风行了一百多年的奇妙液体,价值千亿美金以上的品牌,问世却源于美国药师约翰彭伯顿所设计的一个配方。1887年5月8日,他在乔治亚州亚特兰大自家的后院里调配一种戒除吗啡成瘾合剂时,不小心被助手多加了碳酸氢钠并用水稀释过头而成了一代神话饮料。而于1982年成立的可口可乐企业最初采用口口相传的土法子贩卖可乐:免费品尝,喝爽再买。但有相当一部分人以为是喝药似的把它吐掉,因为它的形状、色泽和味道太像药品了!而更多的人却掏了腰包,并像吸毒一样慢慢迷上了可口可乐,不让喝都不成!如此过了22个年头,可口可乐累计卖出了它第一个10亿美金,而在今天,完成这个数字仅需24小时。可口可乐(Coca-Cola)的名字就由包含里面的成分古柯(CoCa)、热带可乐树籽(Cola)所组成。


1.物竞天择,药师是医药科学发展的真正推动力


1920年,“一战”后的世界,工业革命如火如荼,面包和牛奶解决了人们的温饱问题,但细菌感染所致的死亡却屡见不鲜。在没有抗菌药物的时代,人类真正体会到了被细菌支配的恐惧,各种瘟疫横行,死亡人数数以千万计;术后患者的死亡率高达40%~60%。能不能找到一种药物从细菌的魔爪下来拯救人类?


1932年12月,德国药师德马克(下图左侧)历经数百次研究,从3000多种染料中逐个摸索,终于在一种红色染液中发现了一种名为百浪多息的桔红色化合物(对氨基苯磺酰胺),对感染链球菌的小白鼠疗效极佳。此后,他又进行了一系列药理和毒理试验,以证实百浪多息可抑制链球菌的生长。正当他继续想在狗和家兔身上进行药理和临床试验期间,1935年的一天夜晚,杜马克从实验室回到家中,发现女儿爱莉莎正在发烧,原来是白天玩耍时不小心手指被割破了,可恶的链球菌进入了女儿的体内。杜马克连忙请来当地最好的医生给爱莉莎打针吃药。可是,病情非但没有控制,反而逐渐恶化。爱莉莎全身不停地发抖,人也沉沉欲睡。医生对爱莉莎做了检查,然后叹口气,说道:“杜马克先生,实不相瞒,细菌早已侵入爱女的血液里,变成溶血性链球菌菌血症,没有什么希翼了”。杜马克望着女儿苍白的小脸,心在颤抖。但他意识到,此时不是悲伤的时候,哪怕女儿还有百分之一的生存希翼也不能放弃。他想到了刚刚研制出的磺胺药,别无选择,他只能冒险为爱莉莎注射了。时间一分一秒地过去了,杜马克目不转睛地盯着爱莉莎。第二天清晨,当旭日冉冉升起之时,爱莉莎睁开了惺忪的睡眼,她退烧了。


德马克因发明磺胺药而获得1939年度诺贝尔生理学及医学奖,开创了抗菌化疗的新时代。在“二战”后的颁奖会上他风趣地说:“我已经接受过上帝对我的最高奖赏——给了我女儿第二次生命,今天,我再次接受人类对我的最高奖赏”。其实,百浪多息没有抗菌活性,真正的成分来自于它代谢生成的磺酰胺。磺酰胺结构类似于对氨基苯甲酸(细菌细胞合成叶酸的必需成分)的结构,可以拮抗叶酸的合成,干扰细菌的生长。



远在19世纪中叶,东南亚一带曾广泛流行着一种“脚气病”,猛听起来极易与真菌感染所致的“脚癣或脚气”相互混淆,后来,研究证实,其系由于缺乏维生素B1所致。当时,荷兰的药师艾克曼(上图右侧)正在荷属爪哇岛服役,他与同伴温克勒在当地医院建立了一间实验室,专门研究“脚气病”,以求找出致病菌株。为了试验他在驻地附近饲养了许多小鸡,后来越养越多,为了扩大养殖场而修建了新的房舍,但搬迁到新的鸡舍后,所饲养的鸡竟然全病了,出现多发性神经炎和肌肉麻痹,与东南亚人所罹患的脚气病的症状一模一样,十分惊诧的艾克曼开始询问由旧家搬迁到新家发生了哪些变化,负责的饲工告诉他,喂鸡的饲料与以前不一样了,由含有米糠的粗饲料改成精饲料了。他将信将疑,把患病的鸡群分为两组,其中一组在饲料中添加米糠水,很快添加米糠组病鸡的症状就全部消失了。从此,艾克曼就不再寻找病原体了,他确信糙米壳中有一种物质可以对抗脚气病,转而去寻求米糠中所含的物质,于是便从糙米中发现了维生素B1(硫胺)。成为人体必需的13种维生素之一。


1804年,年仅21岁的德国药师泽尔蒂纳从罂粟中首次分离出单体化合物吗啡,迄今,仍为麻醉性镇痛药的首选。


1831年,德国药师梅因成功从植物中(颠茄、天仙子、曼陀罗)提纯得到阿托品结晶。


1876年,德国药学家格奥尔格莱德豪斯率先从甲壳素的水解物中分离出氨基葡萄糖,为软骨的修复奠定了基础。


1899年,药学家霍夫曼借助于柳树汁提纯水杨酸,乙酰化后命名为阿司匹林,同时也给予它一个拉丁文名称,叫做醋柳酸,至今在心脑血管不良事件的一、二级预防中举足轻重。


1935年,德国药学家柯恩采用化学法合成了维生素B2。


1949年,法国药师渤斯玛赫发现驱肠虫药哌嗪(宝塔糖)。


1955年,法国药师在研制一种能抑菌的磺胺新药的动物试验中,发现实验犬用药后出现大汗淋漓、震颤和血糖下降等现象。启迪甲苯磺丁脲和氯磺丙脲为代表的第一代磺酰脲类促胰岛素分泌药的上市,占据口服降糖药的半壁江山。


20世纪初,美国的药师约瑟尔马克发现,第一个孕激素去氧孕烯。


1970年初,中国药学家屠呦呦从青蒿中有效活性晶体被分离出来,这一物质被中国人命名为青蒿素,使数以亿例的疟疾患者解除了病魔。被授予诺贝尔医学奖,成为中国人第一个领取诺贝尔医学奖的药学家,家喻户晓的“共和国勋章”获得者。


1978年,美国基因泰克的药师班廷在试管中生产出第一批人类胰岛素。如今,几乎所有胰岛素都是采用重组基因技术。


创意来自想象,行动实现创新。一个人能否在新药研发上有所突破,除了智力和专业敏感因素外,非智力因素也往往举足轻重,包括灵感、兴趣、动机、韧性和悟性,轻易放过一次偶然事件,也许等于错过一次发明的机会。药师,就是这样的一组群体,发现或发明了数以千计的新药,其中不乏有“重磅”或奇迹。


2.别以为病人都是用药的知情者


药品属于高科技产品,具有专属性、双重性(疗效与不良反应并存)非可比性和信息非对应性,因此,它又不同于一般商品,如汽车、服饰和化妆品,人们在对质量的优劣(汽车的排气量、车速、百公里耗油量、制动、性价比)、个体间的差异、价格的高低和个人的喜好(色泽、款式)上,具有极强的选择性和可比拟性。同时,一般商品又具有替代性,如食品中的鱼虾、肉禽、蛋奶、谷豆等,彼此间可互相替代食用,得其一便可充饥。而药品则不然,人类在有病时必须应用,且药品中的作用类别、作用机制、适应证、剂型、剂量和给药途径截然不同,不可互相替代。因此,人们对药品的消费基本上是处于被动、茫然和困惑的。药品的滥用、错用、误用和不合理应用,在现实医疗中比比皆是,仅从国家药品不良反应监测中心近期3年的报告中,您可以发现,2017~2019年我国发生不良反应的例数分别是142.9万、149.9和151.4万例,相对于2000年的基数分别增加302、319和332倍。且不说阿司匹林肠溶片放在餐后1小时服用(破坏了酸环境,导致药物在胃中停留的时间过长);维生素泡腾片直接置于口腔服用(烧灼口腔黏膜);阿卡波糖片于餐后2小时服用(其多糖或双糖转化为单糖过程已近结束,若服药与进餐间隔过长,则疗效减弱,甚至无效)。


诸如此类的用药错误比比皆是。我国患病人群量大,群体的学问和医药常识匮乏,尤其是医、药师的用药教育和提示不足,造成许多事故,也许您听了说笑(荒诞)或摇头不置可否。但事情确实存在。仅举几例大家在临床中的几个案例,如果说医师或药师多叮嘱一点,哪怕是一句话?也许就会免除其中的尴尬。一位痔疮患者来外科就诊,处方洗必泰痔疮栓1盒,每晚塞入1枚。1周后复诊,医生问询他“好点了吗”?回答道“大夫,我痔疮一点没好,仍在出血和疼痛,但有一点我的口疮却好了”。缘于腔道塞入的位置搞错了。


阿奇霉素是一种广谱、长效的大环内酯类抗生素,血浆半衰期68~76小时,属于浓度依赖型抗菌药物。一女患者因支原体肺炎,处方阿奇霉素片1盒,内装500毫克4片,医嘱单剂量500毫克顿服。结果患者误解为3餐后按顿服用,一天内服用了3次。当晚出现腹痛、稀便、心率过速等不良反应,她在微信中写道:“可恨的顿服”。液体制剂包装上须有刻度(格),北京人喜欢俗说“一道”。一位老人咳嗽开了一瓶棕铵合剂(复方甘草流浸膏氯化铵合剂),回家的一路上一会儿喝一口,两个多小时后又返回急诊室。负责急救的医生为她静脉滴注10%葡萄糖注射液+甲氧氯普胺10mg+维生素C1g,肌内注射阿托品0.5mg。苏醒后,老人问医生,这棕黑的药水我喝了一道(辗转了两次车),没错吧?


诚然,在大家就医的患者之中,教授、学者或高知的确不少,甚至有中国社科院的副院长,但那仅仅是凤毛麟角。我国小学学问以上低于中学教育的人口约有11.7亿人,再加上贫困山区、西部边远地区学问教育的不普及等,学问素质差,医药专业术语极不对应,医、药学常识相对匮乏。


此外,我国药品说明书的学术严谨度和文字水平参杂不齐,鱼目混珠,优质的说明书不是没有,但为数不多,无非是几种结局:(1)内容冗长,术语复杂,语言陈述极为难懂。(2)内容过于简单,文字重点无非是炫耀疗效,而重要安全信息如药品禁忌、安全提示、给药说明,尤其是给特殊人群(儿童、老年人、妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能不全者)的提示少之甚少,或者一句“暂不明晰”打发了事。(3)部分仿制药照搬原研药的内容,陈述似是而非、前后矛盾,甚至有错。


依据郑州亿人平和药品安全倡导联盟联合发布《药品说明书使用情况调查报告》显示:65.7%的患者会在使用药品前阅读药品说明书,但有48%的被调研者表示看不懂药品说明书。著名的心脏内科专家胡大一教授曾多次告诫同行,大家当下的医师多数属于“三句半话大夫”。看病三分钟,等候六小时,限于时间,询问病情和交代医嘱的时间非常有限。您若还有良知,观察每一个就诊后的患者和家属,无一不是满肚疑腹、满脸地惆怅。美国药师就是在20世纪80年代,抓住机遇,倡导药学服务,开展用药咨询、用药监护,赢得美国公众的信赖,曾在所信赖的职业人群中,有“药师第一,牧师第二”的传说。


3.树立药师形象任重而道远


临床药师以其丰富的现代医、药学常识与医护一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案,临床药师是在帮助医生合理用药上起到关键作用的人,能协助医生在正确的时机为患者选择正确的药物和剂量,避免药物间不良的相互作用,解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题,在临床合理用药中发挥了重要作用。这对难于很好掌握和运用现代药物的综合常识进行合理用药的医师们来说,临床药师的出现,无疑给他们充分用药,保证药物治疗的合理、安全、有效提供了有力的保障,理所当然地受到了临床医师的欢迎,在美国一些大的医疗中心,普遍设有临床药学服务机构,一名或几名医师必须配一名临床药师共同工作,医疗机构若无临床药师的加入就不允许开业。依据WHO和美国资料分析显示:药品不良反应(ADR)中有50%~60%是可预防的。对致死性、致残性或危及生命的ADR有药师的干预可以预防的比例分别为57%、41%和23.8%。


美国一项研究,纳入3763家医院多中心研究结果:增加特殊专业的医务人员(临床药师、医师、护士)监护,可降低医院死亡率。另一项研究发现:在有药师监护和干预的医院与无药师监护和干预的医院相比,每年年均死亡病例减少195例,并可降低60%~66%药品不良反应。在7项研究指标的成本-效益比较显示:计算药师-药品不良事件的成本-效益比为1:16.7。尤其是抗凝药、抗血小板药、降糖药的长期治疗。


我国的医院药师数量近150万人,其中,临床药师每百张床位不及1个。截止于2020年3月31日,全国执业药师注册人数突破50万人,每万人口执业药师注册人数为1.23人,远低于世界药学联合会公报,不及世界先进水平的1/5。此外,药师在临床药物治疗和药物服务实践中,尚存在若干发展中的瓶颈,亟待解决:(1)《中国药师法》尚未确立,临床药师的定位、责任、权利和义务无法可依。(2)开设药物博士专业应用型学位(Pharm.D)的院校不足,培养博士生的数量远不能满足临床需求。(3)临床药学的水平参差不齐,经济发达地区(北京、上海、广州、深圳等)的药师逐步开展了查房、会诊、疑难病例讨论、药师专科门诊以及医药师联合门诊,在医疗团队中的作用越来越大,但边远、经济欠发达地区仍需努力。(4)执业药师的入门资质或学识水平与医院药师不成比例,继续教育缺乏统一的大纲、教材和师资。(5)考核执业药师的业绩并非学识和合理用药水平、药物服务质量,而是按月销售额或多卖药,因此,执业资格考试或继续教育成果与工作实践脱钩,因而,卖贵药、卖忽悠的药(看广告吃药)、卖不合理的药、买一送一购买获赠,在药店里司空见惯。呼吁执业药师应回归专业、回归药学服务、回归合理用药。(6)执业药师缺乏临床历练,缺少临床基地,缺乏与医生沟通的言话权,医学、药学、治疗学和基因组学常识缺乏临床的实践(建议采用双项交流,一是送到医院临床药学基地实习,或请医院临床药师入店)。



人生如梦,健康是金,是人类永不言衰的主题。药学服务是1990年由美国学者Hepler和Strand 提出并倡导的,其含义是药师应用药学专业常识向公众(包括医务人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务,以期提高药物治疗的安全性、依从性、有效性和经济性,实现改善和提高人类生活质量的理想目标。经过三十多年来药学服务实践和几代老师的前仆后继,我国药师的职业观念发生了根本性的转变,以患者为中心的药学服务已成为全体药师共同的目标和责任。


在三级甲等医院,您可以看见一群硕、博士学历的临床药师,与临床医生一起在查房、会诊,设计用药方案,监护用药后的疗效和毒性;在山区、草原、乡镇或农村,您可以看到一批批药师坚守在基层药店,承接着患者的咨询,陈述着用药教育,甚至用最简单的图画(太阳、月亮)来提示病人用药的早晚;在高压液项色谱、紫外分光光谱仪、免疫色谱仪旁,您还可看到另一批身在研究室、实验室的药师,为了监测药品质量,在测定各种药物制剂的溶出度、释放度、崩解度或含量的上下限度,以保障用药安全。此外,伴随药物基因组学的进展,还有一些药师在为您用药前筛查基因,如人表皮生长因子受体-2(HER-2)、原癌基因(K-RAS)基因和表皮生长因子受体(EGFR)、人体白细胞抗原等位基因(HLA-B*1502)、维生素K环氧化物还原酶1基因(WKORC1),其目的是实施精准治疗,以确认患者乳腺癌、肺癌可否可应用靶向抗肿瘤药,或应用卡马西平、华法林前,用药能否带来大面积表皮坏死松解症或出血。


诚然,鉴于职业形象和药师业绩弘扬或宣传不够,社会认知度低,公众信赖度小,对药师的认知尚需艰苦的努力。“寻找身边最美药师”活动是由国家药监局引导,中国健康传媒集团和执业药师资格认证中心联合主办的,意义深远。开创树立药师形象的工程,就是向公众和社会,阐述药师在保障人们的健康和用药安全的责任,承前启后,孜孜不倦,勤奋工作,造福人类。最美的药师并非颜值,而是他的业绩、服务和效果,相信它会在中国药师发展史上必将留下难忘的一瞬。


编辑概况

张石革,北京大学第四临床医学院,北京积水潭医院药学部。


栏目编辑:李劲

责任编辑:邹小勇

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